委托单位：重庆市食品药品监督管理局______区县(自治县、市)分局
　　法定代表人：________________________________________________
　　受委托单位：__________区县(自治县、市)________乡(镇)人民政府
　　法定代表人：________________________________________________
　　为了进一步加强药品(含医疗器械，下同)安全监督管理，规范药品安全行政执法工作，依法确立行政执法委托机关与受委托机关的权利和义务，依据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》、《药品监督行政处罚程序规定》和《重庆市人民政府关于改革乡镇执法监管强化公共服务试点工作的决定》的规定，重庆市食品药品监督管理局______区县(自治县、市)分局委托______乡(镇)人民政府按下列要求行使药品安全行政执法职权。双方达成如下协议。
　　一、委托执法范围
　　受委托单位负责本乡(镇)行政区域范围内的药品安全监督管理工作，直接查处或协助查处药品违法行为。
　　二、受委托执法权限
　　受委托单位在委托权限范围内以重庆市食品药品监督管理局______区县(自治县、市)分局的名义，对药品安全监督管理行使下列职权：
　　(一)监督检查权
　　按照药品监督管理法律法规和政策规定，对本行政区域内的药品经营、使用单位和个人的药品经营、使用行为行使行政检查权。
　　(二)违法制止权
　　对药品经营、使用单位和个人进行现场检查时，对违反相关法律法规情节轻微的行为，有权要求违法行为人当场改正或者限期整改；对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关证据材料，可以采取查封、扣押的行政强制措施，并立即向重庆市食品药品监督管理局______区县(自治县、市)分局报告。
　　(三)行政处罚权
　　根据《中华人民共和国药品管理法》及其《实施条例》、《医疗器械监督管理条例》、《药品监督行政处罚程序规定》，对适用简易程序的违法案件，有权对违法行为人直接给予行政警告；对个人处以______元以下、单位处以_____元以下罚款且适用简易程序的，有权根据委托单位的委托当场作出行政处罚决定。
　　(四)提请处罚权
　　受委托乡镇人民政府发现违法行为不属于其法定职权或者委托职权范围以及涉药违法案件适用一般程序的，应当提请委托单位依法对违法行为人作出行政处罚。
　　三、法律责任
　　(一)委托单位责任
　　1．指导和监督受委托单位在委托权限范围内实施行政执法行为；
　　2．承担受委托单位因违法导致案件错误所产生的法律后果，委托单位承担相应责任后，可以根据受委托单位的过错责任大小，依法予以追偿；
　　3．对受委托单位违法或者不适当的行政执法行为予以纠正或撤销，对受委托单位违法实施行政执法行为情节严重或者造成恶劣影响的，委托单位可以终止委托；
　　4．………。
　　(受委托单位责任
　　1．受委托单位只能以委托单位名义在委托权限和范围内实施行政执法行为；
　　2．受委托单位在履行行政执法行为时，必须出示有效的行政执法证件，并按法定程序实施行政执法行为；
　　3．受委托单位不得再委托其他任何组织或者个人实施委托单位的行政执法活动；
　　4．主动接受委托单位的指导、监督和培训，参与和配合委托单位的行政执法工作；
　　5．严格按照委托执法的有关规定，以委托单位的名义制作行政执法文书；
　　6．建立相关的监督检查实施办法和行政执法制度；
　　7．定期向委托单位报告委托行政执法情况，报送相关报表，不得虚报、瞒报、拒报、迟报；
　　8．受委托单位以自己的名义执法或者超越委托权限，乱实施行政处罚所产生的法律后果，由受委托单位自行承担；
　　9．………。
　　四、委托期限
　　从____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。本委托书经双方法定代表人或者委托代理人签字并加盖单位公章之日起生效。委托期限届满后，由委托单位进行审核，经审核符合条件的重新签订委托协议书；经审核不符合条件的，解除委托协议。本委托书一式四份，委托单位和受委托单位各执一份，另两份分送重庆市食品药品监督管理局和______区县(自治县、市)人民政府法制办备案。

　　                                                            委托单位(盖章)　　　　　　　　　受委托单位(盖章)

　　法定代表人(签名)：______　　　　法定代表人(签名)：______
　　　　　　　　　　　　　　        _______年______月_____日
　　(说明：本文系示范文本，有关各方可根据实际情况在拟订行政执法委托事权时予以调减，但不得超越示范文本中规范的行政执法委托事权范围。)